Text: Thomas Olsson, Executive Solution Consultant, Hexagons division för Asset Lifecycle Intelligence

Efter katastrofer som Piper Alpha och DuPont La Porte borde industrin ha lärt sig hantera skiftbyten bättre. Men det finns fortfarande verksamheter som inte inser hur viktigt det är med väl planerade skiftbyten.

Det är anmärkningsvärt hur ofta orsaken till de allra största katastroferna återfinns i de mest banala misstagen. Ta till exempel oljeplattformen Piper Alpha, som fortfarande studeras av blivande kemiingenjörer och säkerhetsspecialister inom processindustrin.

Den 6 juli 1988 avslutade en tekniker sitt skift utan att ha kunnat prata direkt med kollegan som skulle ta över. Istället lämnade han ett skriftligt meddelande i kontrollrummet där han berättade att en viktig pump var avstängd för underhåll och att den inte skulle startas.

Flera timmar senare slutade en annan pump fungera och plattformen riskerade driftstopp. Teamet som nu jobbade letade efter information om varför den första pumpen inte var igång, men de såg aldrig lappen om att den var trasig och startade den. Det triggade igång en kedja av händelser som resulterade i historiens dödligaste offshoreolycka med 167 döda.

Digitalisering räcker inte

40 år och omfattande digitalisering senare borde papperslappar och dåligt hanterade skiftbyten vara ett minne blott. Men fel orsakade av dåligt hanterade skiftbyten sker tyvärr fortfarande regelbundet. 2014 inträffade en giftgasolycka hos DuPont La Porte i USA efter att instruktioner om en blockering i en hydraulisk pump bara kommunicerades muntligt till nästa skift. När nattskiftet gick på hade de inte all information de behövde för att kunna hantera en så ovanlig och komplex händelse.

Ett nytt white paper från Hexagon listar tio industrikatastrofer där dåliga överlämningsrutiner spelat in. Frågan är varför rutinerna fortfarande brister trots ny avancerad teknologi och bättre säkerhetskultur?

Digitalisering i sig räcker inte. Utan rätt verktyg kan digitalisering till och med dölja problemen istället för att lösa dem. Många företag använder fortfarande Excel, Word-dokument, olika, icke kompatibla databaser, email eller sms. De är visserligen digitala men ostrukturerade och olämpliga som verktyg och tar inte hänsyn till komplexiteten vid överlämningar där det krävs strukturerad kommunikation. Istället för att göra information tillgänglig och synlig försvinner den i silos och separata konversationer, vilket gör den lika osynlig som en borttappad papperslapp i ett kontrollrum.

Underskattat och mer komplext problem

Skiftbyten är mer komplexa än man kan tro, det har 40 år av industrikatastrofer tydligt visat, och det finns en tendens att förenkla processen och tro att muntliga eller skriftliga basinstruktioner räcker.

Både muntlig och skriftlig kommunikation har sina fördelar och nackdelar. Skriftliga loggar är spårbara, men de saknar ofta sammanhang och det finns inte möjlighet till interaktion i realtid för att klargöra otydligheter. Muntliga instruktioner möjliggör omedelbara svar på frågor och enkel återkoppling, men är lätta att glömma eller missförstå.

En effektiv överlämningsprocess måste därför använda båda kommunikationsformerna så att viktig information överförs komplett och på ett tydligt och klart sätt, utan felaktigheter.

I Storbritannien rekommenderar landets myndighet för hälsa och säkerhet (Health and Safety Executive , HSE) att skiftöverlämningar ska:

1. om möjligt ske öga mot öga.

2. ha ett tvåvägsansvar, dvs både utgående och inkommande personal ska gemensamt vara ansvariga för överlämningen.

3. använda både skriftlig och muntlig kommunikation.

4. baseras på en analys av den inkommande personalens informationsbehov.

5. få ta all den tid och de resurser som behövs.

Den sista punkten är extra viktig. Kvaliteten på överlämningen beror på insatsen hos det avgående skiftet och de är inte alltid motiverade till att ge detaljerad, strukturerad information. I slutet av ett 12-timmarsskift är det väldigt naturligt att vara trött och vilja gå hem, vilket kan leda till forcerade och ofullständiga överlämningar, särskilt om organisationen inte avsätter tillräckligt med tid för överlämningen.

Struktur behövs

Digitala verktyg är viktiga för att kunna ha effektiva skiftöverlämningar, men bara om de implementeras på rätt sätt.

För det första är det viktig med struktur. Ett användbart verktyg ska inte bara innehålla en serie fritextrutor. Det gäller också att ha konsekvent formatering, struktur, sätt att beskriva och skriva in innehåll och konsekvens i prioriteringen av problem. Strukturen kan i sig hjälpa till med att utveckla rätt arbetsflöden, som till exempel hur medarbetare förväntas rapportera varningar baserat på problemen de loggat, hur allvarliga problemen bedöms vara och att information finns enkelt tillgänglig, att den är sökbar och kan filtreras.

För det andra bör verktygen inte bestå av en fristående plattform som bara används för kommunikation mellan de olika skiften. Hur effektiva verktygen är för organisationen hänger på hur väl de är integrerade med andra verktyg, som datahistoriker, underhållsplattformar och industriella kontrollsystem.

Den mänskliga faktorn

Vid alla förändringsarbeten spelar mänskligt beteende och incitament en stor roll, så är det även vid skiftöverlämningar. Verktyg ska vara enkla att använda, särskilt för medarbetare som inte har så stor digital vana. Om systemet inte är intuitivt kommer medarbetare att istället välja att bara kommunicera muntligt eller hitta tredje-parts verktyg som kan leda till att viktig information går förlorad. Utbildning kan uppmuntra medarbetare att börja använda de nya verktygen, men för att det ska hålla i sig på lång sikt krävs att medarbetare tycker att insatsen som krävs är motiverad och känns värdefull.

Välstrukturerade, centraliserade skiftöverlämningar har ett mycket stort värde för hela organisationen. Företaget får en komplett, spårbar och granskningsbar kedja av information som kan ligga till grund för förbättringsinsatser. Men interna belöningar stöder inte alltid korrekt rapportering.

I DuPont La Porte-olyckan, rapporterade den kemiska säkerhetsmyndigheten (Chemical Safety Board, CBS) att ett, nu nedlagt, bonus-system, kopplade finansiella belöningar till antalet registrerade incidenter. Det fanns alltså ett direkt incitament för medarbetare att minimera och underrapportera incidenter. Ett bra hanterat digital system för överlämningar främjar ansvarstagande, men det måste också stödja en kultur där det är OK att ge öppen feedback, där team känner sig trygga och kan dokumentera problem på ett ärligt sätt.

Företag som lyckas med det vinner på många fronter. Loggböcker och skiftrapporter ger mycket användbar verksamhetsinformation som ofta inte rapporteras någon annanstans. Den kan inte bara användas för att förbättra säkerheten, utan ger även ovärderlig kunskap om hur processer kan optimeras och tiden då verksamheten står still reduceras.